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El embarazo es un período de gran adaptación metabólica donde el feto al crecer incesantemente necesita más aporte de glucosa, movilizándose una mayor cantidad de insulina.
Durante la gestación, las hormonas como los estrógenos, progesterona, cortisol libre, prolactina y las enzimas placentarias pueden limitar la acción de la insulina, existiendo una resistencia a la misma, lo que genera un efecto diabetógeno en la madre, que normalmente se compensa con un aumento de la secreción de insulina pancreática.
Es la entidad metabólica más común durante la gestación, afectando alrededor de un 2,5% a 13 % de las mujeres embarazadas, variando en diferentes regiones o etnias
En regla general los embarazos complicados con Diabetes se pueden separar en dos grupos:
1- DIABETES GESTACIONAL: se presenta por primera vez durante el embarazo. Los niveles de glucemia están por encima de 105 mg% o la prueba de tolerancia a la glucosa es anormal.
2- DIABETES PREGESTACIONAL: mujeres que presentan diabetes antes del embarazo.
Antes de la aparición de la terapia insulínica, las pacientes diabéticas presentaban una alta incidencia de alteraciones en su ciclo menstrual, lo que provocaba infertilidad. Cuando la gestación ocurría, sin tener la enfermedad controlada, existía una mortalidad perinatal cercana al 50% y un índice de malformaciones entre el 7,5 al 14,9% o sea entre 7 a 15 veces más la incidencia que en embarazos sin diabetes.
El avance en los tratamientos y cuidados específicos de estos embarazos ha reducido significativamente las cifras de morbimortalidad.
En la actualidad la Diabetes Mellitus Pregestacional tratada debidamente complica el 0,2 a 0,3% de las gestaciones.
La Ultrasonografía puede contribuir significativamente en el manejo clínico de estas pacientes dado los numerosos hallazgos presentes en la fetopatía diabética.
La estimación de la edad gestacional de estos fetos, aún teniendo en cuenta una historia menstrual cierta, es crítica debido a las alteraciones del crecimiento que suelen presentar.
Los productos aberrantes que provienen de la alteración del metabolismo del azúcar como la Hemoglobina glicosilada, causan malformaciones congénitas, cuando actúan en el período embriogénico antes de la séptima semana.
Los fetos de madres diabéticas no controladas debidamente pueden presentar diferentes tipos de lesiones: neurológicas, gastrointestinales, cardíacas, etc.
Es muy común el polihidramnios (aumento en la cantidad de líquido amniótico) ya que estos bebés por efecto de la hiperglucemia, orinan en mayor cantidad.
Cuando la diabetes se presenta en estadíos más avanzados de la gestación, el feto produce más insulina para contrarrestar la hiperglucemia materna, así esta hormona actúa como factor de crecimiento, determinando un aumento de peso fetal por encima del percentil 90 para la edad gestacional calculada según la fecha de la última menstruación (FUM) o según ecografía proyectada del primer trimestre: esto se llama Macrosomía fetal. El máximo efecto diabetógeno del embarazo en este sentido, se observa luego de las 24 a 28 semanas.
Aproximadamente entre el 15 y 45% de los hijos de madres diabéticas presentan macrosomía y están expuestos a la obesidad durante el transcurso de sus vidas.
La macrosomía fetal es muy importante diagnosticarla para que el obstetra decida la modalidad del nacimiento y pueda programar una cesárea si el caso lo requiere.
Algunos centros utilizan el criterio de crecimiento fetal para dirigir las terapias metabólicas con insulina, además de la dieta, ya que consideran que sólo valorar los niveles de glucemia materna para iniciar la terapia insulínica deja a algunos pacientes en riesgo de producir macrosomía fetal sin tratamiento específico.
Hay un mayor índice de prematurez secundaria a la macrosomía, preeclampsia, polihidramnios, insuficiencia placentaria, infección intrauterina, o ruptura prematura de membranas.
Aquellas madres que tienen una severa alteración vascular presentan una insuficiencia placentaria que determina retardo de crecimiento intrauterino. En estos fetos además de la biometría y la valoración de bienestar fetal, el estudio Doppler de la circulación fetoplacentaria ayuda a determinar el grado de hipoxia (falta de oxígeno).
La Preeclampsia se asocia al 25% de las diabetes gestacionales, afectando los índices de mortalidad fetal y favoreciendo el aumento de morbilidad por prematurez.
Las infecciones maternas son muy frecuentes en las pacientes con diabetes gestacional, en especial la de las vías urinarias que pueden condicionar un parto prematuro, ruptura de membranas, alterándose aún más el estado metabólico.
Existen factores de riesgo que aumentan la frecuencia de padecer Diabetes gestacional, como son: antecedentes de diabetes gestacional previa, mortalidad perinatal, obesidad materna, macrosomía fetal en embarazo anterior, edad materna mayor de 30 años y familiares de primer grado enfermos de diabetes.
¿Cómo se estudian ecográficamente estos casos?
Se determina la edad gestacional por FUM y por BIOMETRIA.
Se sugiere una Ecografía en el primer trimestre de embarazo para valorar edad gestacional.
Segunda ecografía entre las 18 y 22 semanas realizando un estudio segmentario fetal detallado de segundo nivel para descartar malformaciones congénitas.
Tercera ecografía luego de las 28 semanas para investigar macrosomía.
Si hubiera insuficiencia placentaria, retardo de crecimiento o bien se encontraran alteraciones cardíacas, se realizará Doppler de arterias uteroplacentarias, fetales y Ecocardiograma fetal.
Con los fetos macrosómicos se efectuará un seguimiento de acuerdo a cada caso para valorar evolución.
El diagnóstico prenatal de la paciente embarazada con Diabetes gestacional se ha desarrollado ampliamente en los últimos años, con el advenimiento de aparatos ultrasonográficos de alta resolución y el conocimiento cada vez más profundo de la diversidad de alteraciones fetales que esta patología produce.
El trabajo de un equipo de salud integrado por obstetras, endocrinólogos, ultrasonografistas, cirujanos, neonatólogos, genetistas, cardiólogos, psicológos, enfermeros, etc., cada vez más capacitados en centros de alto nivel permite el correcto manejo de estos casos, mejorando el pronóstico fetal.
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