Entre 1% a 1,5% de los embarazos a término son gemelares. Un tercio de ellos son monocigotas como resultado de la fertilización de un sólo óvulo por un espermatozoide, por lo tanto tienen el mismo sexo y son genéticamente iguales. El resto son bicigóticos producto de una ovulación doble donde cada óvulo es fecundado por un espermatozoide, por lo que presentan una carga genética diferente y pueden ser de distinto sexo.

¿Cómo se determina la gemelaridad?

Los gemelares bicigóticos tienen cada uno placenta y saco amniótico propios, por lo que se denominan bicoriales biamnióticos. Esta situación asegura que cada bebé tenga una circulación independiente.

El número de placentas y sacos amnióticos en los gemelos monocigóticos dependen del momento de la división. En un 25% de los casos se forman dos placentas (bicoriales), mientras que el 75% restante comparten la placenta (monocoriales), lo cual va a depender del momento de la división embrionaria.

El embarazo gemelar implica una situación especial que merece mayor atención prenatal. El riesgo se incrementa si la gestación es monocorial, por lo que es muy importante determinar precozmente la corionicidad y amnionicidad en la ecografía del 1er trimestre, momento en el cual nos valemos de ciertos signos específicos que nos permiten diferenciar el número de placentas. A medida que avanza la gestación, a partir del segundo trimestre, estos signos se van atenuando, y puede resultar dificultosa la diferenciación entre una placenta única y dos placentas que se han fusionado al tomar contacto por su proximidad. Este diagnóstico temprano, es de vital importancia para planificar un seguimiento diferenciado en cada caso.

Se ha demostrado un incremento en el número de complicaciones maternofetales, en los embarazos gemelares, que indudablemente son mayores en los casos en que los fetos se alimentan de la misma placenta, requiriendo una mayor vigilancia durante la gestación.

El embarazo múltiple puede asociarse con una mayor incidencia de abortos espontáneos. También a veces, uno de los gemelos detiene su desarrollo y se reabsorbe, fenómeno conocido como gemelo desaparecido o evanescente. Se cree que esta situación afecta al 20 % de los embarazos gemelares. El manejo es conservador en estos casos, ya que el gemelo con vitalidad seguirá su curso normalmente.

Si en un embarazo gemelar bicorial, la detención de uno de los gemelos ocurre en el segundo trimestre, el gemelo no se reabsorbe por completo quedando como “feto papiráceo”, sin repercutir en la salud del segundo gemelar. Si el óbito sucede en el segundo o tercer trimestre de la gestación y el embarazo es monocorial, se asocia a un elevado riesgo para el gemelo sobreviviente.

Alrededor del 70% de los embarazos gemelares monocoriales cursarán sin mayores inconvenientes, el 30% restante presentarán complicaciones que elevan su morbimortalidad perinatal. El diagnóstico precoz de estas patologías, su seguimiento, tratamiento intraútero y manejo perinatal, pueden prevenir problemas mayores.

Cuando la proporción de placenta que corresponde a cada feto es desigual, el feto que tiene el menor porcentaje, podrá presentar un crecimiento discordante (discrepancia en el tamaño de los gemelos de más de un 25%, con peso de uno de ellos menor al percentil 10 para la edad gestacional), denominado: Restricción Selectiva del Crecimiento Intrauterino.

Los gemelos monocoriales, al compartir la placenta, presentan comunicaciones vasculares superficiales y profundas que relacionan ambas circulaciones. Cuando dos vasos interconectados presentan diferencia de presión (por ejemplo arteria y vena), se producirá un disbalance hemodinámico entre ambos fetos sobreviniendo un Síndrome Transfusor-Transfundido, situación que se observa en el 10 a 15 % de los embarazos monocoriales. En este caso un bebé le dona su sangre al otro, por lo que queda hipovolémico (poca sangre), con líquido amniótico escaso y con Restricción del Crecimiento Intrauterino, mientras que el otro está pletórico, presenta aumento del líquido amniótico y sobrecarga para su función cardíaca. Estos cuadros se observan en el segundo trimestre pero en ocasiones se pueden diagnosticar y controlar desde el primero. El uso del Doppler, cuando está indicado, puede colaborar en estos casos, al igual que en la Restricción del Crecimiento Intrauterino, para valorar el grado de afectación fetal.

Existen distintos tratamientos de acuerdo a los estadíos evolutivos de los bebés. Afortunadamente ya se cuenta con centros en nuestro país que permiten la ablación mediante laser por fetoscopía de las anastomosis vasculares que relacionan ambas circulaciones. Esta técnica, aunque no siempre exitosa, permite salvar a los bebés en alrededor de la mitad de los casos y podría proteger del daño neurológico al gemelo sobreviviente en el 25 a 30% de los casos.

El seguimiento del embarazo gemelar requiere de tiempo, paciencia, equipamiento adecuado, y profesionales entrenados a fin de detectar tempranamente muchas de las alteraciones y complicaciones mejorando así la conducta médica y el resultado obstétrico.

Consideramos conveniente para estos casos:

• Ecografía precoz entre las 7 y 10 semanas para diagnóstico de corionicidad, amnionicidad y corroborar edad gestacional.
• Ecografía de las 12 – 14 semanas para evaluar marcadores de cromosomopatías (translucencia nucal, hueso nasal, etc.). En esta etapa, la discordancia en la translucencia nucal de los gemelos monocoriales, es un signo precoz del Síndrome Transfusor Transfundido
• En los embarazos gemelares monocoriales realizar un seguimiento con ecografías especializadas cada 2 a 3 semanas según consideración obstétrica hasta la semana 34 determinando el crecimiento fetal y valorando signos precoces indicadores de transfusión feto-fetal.
• En los embarazos bicoriales se sugiere análisis morfológico fetal en semana 18-23 y ecografía de control en el tercer trimestre.
• En caso de ser necesario, en ambos tipos de corionicidad, medición de la longitud cervical con ecografía transvaginal y Doppler utero placentario y fetal.