La incorporación del Doppler al manejo antenatal ha proporcionado una importante herramienta que nos permite valorar el estado de salud fetal. En ensayos controlados randomizados la utilización del Doppler umbilical en gestaciones de alto riesgo, comparado con grupo control, ha demostrado que puede reducir de manera significativa la probabilidad de muerte perinatal, disminuyendo el número de internaciones antenatales y de cesáreas por distress fetal. También se ha restringido de manera significativa el distress fetal intraparto y de la encefalopatía hipóxico isquémica.

CIRCULACIÓN ÚTERO-PLACENTARIA

Aproximadamente cuatro semanas después de la implantación, vasos indefinidos de baja resistencia se observan en el sitio de la futura placenta.

Durante el primer trimestre y hasta la semana 16-20, las arterias espiraladas se van transformando, producto de la invasión trofoblástica, convirtiéndose en vasos denudados de su capa muscular, por lo que no pueden contraerse, reduciendo de esta manera la resistencia placentaria.

Los cambios más dramáticos ocurren en el segundo trimestre durante el cual hay una caída progresiva de la resistencia vascular. El proceso de placentación continúa hasta la semana 24-26, luego del cual solo existe una pequeña disminución en la resistencia de la arteria uterina principal.

El estudio Doppler tiene la capacidad de analizar la velocidad de la sangre que circula por las diferentes estructuras vasculares, produciendo una onda con determinada morfología, según el territorio vascular examinado. La forma de la onda irá cambiando progresivamente a medida que se producen las modificaciones en el territorio vascular útero-placentario. Al inicio del embarazo las arterias se comportan como vasos de alta resistencia, presentan pico sistólico de gran aceleración y una muesca protodiastólica que refleja el rebote elástico de la pared vascular luego de la sístole. Las velocidades diastólicas, son bajas y tienen habitualmente una pendiente descendente por tratarse de un fenómeno pasivo.

La transformación de las arterias espiraladas en sáculos desprovistos de su capa muscular, abre una gran brecha que permite un flujo máximo dentro del espacio intervelloso. Este fenómeno se traduce en una pérdida de la escotadura protodiastólica, en un incremento de las velocidades sistólicas y especialmente diastólicas que reflejan un lecho vascular de baja resistencia.

Cuando la invasión trofoblástica es anormal, no se producen cambios en las arterias útero placentarias y esto se traduce en un patrón de onda de mayor resistencia, persistencia de la escotadura protodiastólica, disminución de las velocidades diastólicas y elevados índices de resistencia y pulsatilidad.

En este territorio vascular, la utilización del Doppler tiene su principal aplicación en la selección y seguimiento de la población con riesgo aumentado de preeclampsia, en la detección y el manejo de la enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo.

Arteria uterina normal	Arteria uterina con presencia de escotadura protodiastólica y aumento en los indices de resistencia y pulsatilidad.

TERRITORIOS UMBILICAL Y FETAL

También existen cambios en el segmento fetal de la placenta, a fin de asegurar la disminución constante de la resistencia que permitirá el adecuado intercambio de oxígeno y nutrientes. A lo largo de la gestación se produce una reducción progresiva en el espesor de las vellosidades e incremento en el número de arteriolas.

En el desarrollo placentario normal, las ramas primarias y secundarias de la arteria umbilical están desarrolladas al final del primer trimestre, durante el resto del embarazo se forman y se ramifican las arteriolas terciarias. La continua formación de nuevas ramas arteriolares asegura baja resistencia placentaria, que se refleja en la forma de la onda de velocidades de flujo en arterias umbilicales, las cuales presentan velocidades diastólicas cada vez mayores con menores índices de resistencia y pulsatilidad. La arteria umbilical se caracteriza por carecer de escotadura protodiastólica aún desde el inicio del embarazo.

Al evaluar la arteria umbilical, se está registrando indirectamente lo que ocurre en la placenta. Cuando existen alteraciones isquémicas crónicas, se observa aumento del espesor de las vellosidades producida por esclerosis. Además hay disminución del número de ramas arteriolares, que pueden reducirse a menos de la mitad. Esta situación incrementa la resistencia al flujo circulante, y produce disminución progresiva de las velocidades que conforman la onda de flujo umbilical acorde al grado de afectación placentaria, incrementando los índices de resistencia y pulsatilidad. En un primer estadío, hay disminución de las velocidades diastólicas de flujo. En estadíos críticos mas avanzados ya no se obtienen velocidades de fin de diástole o las mismas son reversas cuando la resistencia es tal que el flujo ingresa a la placenta en sístole y escapa en diástole.

Arteria umbilical con indices de resistencia y pulsatilidad normales	Arteria umbilical con flujo diastólico reverso

Como consecuencia, se van a producir una serie de cambios hemodinámicos en el feto con el fin de compensar la disminución en el transporte de oxígeno y de nutrientes. El incremento de la resistencia placentaria se va a traducir en una sobrecarga cardíaca (poscarga aumentada), inicialmente con un tiempo de eyección más prolongado y luego con disminución progresiva del gasto cardíaco. Cuando el incremento de la resistencia en las arterias umbilicales es significativo, indica que los mecanismos de compensación intraplacentarios han sido superados y que existe alta probabilidad de hipoxia fetal. Cuando ello ocurre, se estimulan los quimio receptores aórticos produciendo una redistribución del gasto cardíaco con derivación del flujo sanguíneo hacia los órganos nobles o metabólicamente activos, es decir cerebro, corazón, adrenales, hígado, placenta y disminución del flujo hacia otros órganos y sistemas como riñones, pulmones, intestino, miembros. El cerebro que habitualmente tiene, comparado con la arteria umbilical, mayor resistencia al flujo, responde a través de su mecanismo de autorregulación, con vasodilatación reflejándose en la morfología de la onda de flujo cerebral, como una disminución de la resistencia, incrementando las velocidades, especialmente diastólicas. La vasodilatación en la circulación cerebral (efecto protector del cerebro), es un evento relativamente precoz en el tiempo, no constituye un signo ominoso intraútero y no implica muerte fetal inminente, sin embargo expresa que existe hipoxia fetal que necesita ser compensada. Estos niños no sufren un daño neurológico importante, mientras exista compensación, aunque ciertas funciones cerebrales no están estudiadas de manera completa. El fenómeno de vasodilatación cerebral se mantiene mientras dure la hipoxia y es progresivo, aunque tiene un límite mas allá del cual entra en una meseta, para disminuir cuando fracasan los mecanismos de adaptación y se produce hipotensión poco tiempo antes del óbito fetal. En la onda de flujo estos cambios agónicos se trasuntan en una pseudo normalización del flujo con reducción de las velocidades.

Finalmente si hay infarto cerebral, se produce un flujo diastólico reverso por el marcado incremento de la presión intracraneal.

SISTEMA VENOSO UMBILICAL

A medida que progresa la hipoxia por la insuficiencia placentaria, se acentúan los cambios hemodinámicos centrales con disminución del gasto cardíaco, contractilidad miocárdica disminuida, velocidades sistólicas en aorta disminuidas, hipotensión arterial y presión de fin de diástole aumentada. Este aumento de presión se transmite de manera retrograda al sistema venoso. Por su parte el ductus venoso se dilata con el fin de derivar mayor cantidad de sangre oxigenada hacia el corazón, lo cual facilita la transmisión de la presión auricular aumentada hacia la vena umbilical con disminución aún mayor del flujo en la misma. El estudio Doppler a nivel del ductus venoso y de la vena umbilical, también refleja estos cambios tardíos expresando que los mecanismos fetales de adaptación han claudicado.

En resumen: en los casos de insuficiencia placentaria, el estudio Doppler de la circulación umbilical y fetal, si bien es un parámetro indirecto de medición, nos va a permitir sospechar la probabilidad de hipoxia, si hay mecanismos de adaptación fetal a la misma, y cual es el estado de esos mecanismos de compensación.

En episodios de hipoxia aguda, por ejemplo, accidentes de cordón o desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, al ser eventos de rápida instalación, el Doppler no es útil para prever el desenlace fetal.